خواهان: آقای ……………………….. به کد ملی ………………………….. به آدرس …………………..
خوانده: ………………………….. به کد ملی ……………………………..
وکیل:
خواسته و بهای آن : صدور اجرائیه نسبت به وجه یک فقره چک صیاد به شماره استعلام صیادی ………………………. و شماره…………………به مبلغ …………………..ریال و مطالبه مبلغ آن، خسارات تاخیر تادیه از تاریخ سررسید، خسارات دادرسی و حق الوکاله وکیل.
دلایل و منضمات: 1- رونوشت چک صیاد 2- رونوشت گواهی عدم پرداخت دارای کد رهگیری
شرح دادخواست:
ریاست محترم دادگاه عمومی و انقلاب شهرستان…………………………..
احتراماً به استحضار می رساند؛ خوانده محترم اقدام به صدور یک فقره چک صیاد به شماره استعلام صیادی ……………………..و شماره …………………. به تاریخ سررسید …………………. به مبلغ ……………………….ریال به عهده بانک …………………. در وجه موکل صادر نموده است . مع الأسف با مراجعه به بانک در تاریخ سررسید و به علت فاقد موجودی بودن حساب بانکی صادر کننده و بلامحل گردیدن چک فوق الذکر؛ گواهی عدم پرداخت به شماره ……………………. مورخ…………………….. و با کد رهگیری………………. از بانک ……………..شعبه ……………….. صادرگردید. لذا با عنایت به مراتب فوق و با توجه به اینکه خوانده محترم نیز تاکنون نسبت به ادای دین خود اقدام ننموده است، همچنین به استناد ماده ۲۳ قانون صدور چک با اصلاحات ۹۷ تقاضای صدور اجرائیه علیه خوانده نسبت به وجه چک و خسارات تاخیر تادیه از تاریخ سررسید، کلیه خسارات دادرسی و حق الوکاله وکیل مورد درخواست می باشد. ضمناً در صورت عدم انجام تعهد در ظرف مهلت مقرر تقاضای توقیف اموال نامبرده معادل وجه چک همزمان با ابلاغ اجراییه معادل وجه چک مورد درخواست می باشد.